様式第1号(第8条関係)
扶養親族届
西多摩衛生組合
管理者　殿	所属	　	
	職	　	氏名	　	
　職員の給与に関する条例第9条の規定により扶養手当の支給を受ける	
　扶養親族として
　扶養親族が異動したので	次のとおり届出ます。	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業(年収)	異動年月日	届出の事由	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
2　管理者は、扶養の事実について証明書の必要を認めないとき、又は証明書の提出が扶養親族届の提出時に間に合わないときは、この届けのみで認定することができる。
3　職業(年収)欄には、勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得等もあれば、所得の種類ごとにその金額を記入する。(年収の限度額は必要経費も含め130万円未満です。)
4　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
5　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば婚姻による配偶者等、満22歳に達する日以後の最初の3月31日迄の間にある子及び孫、満60歳以上の祖父母)及び、扶養親族たる要件を欠くに至った事由(離婚、死亡、満22歳に達する日以後の最初の3月31日を越えた子)をそれぞれ記入する。	
職員の給与に関する条例第9条の規定する	年　　月　　日　　　受理	
　扶養親族として
　扶養親族が異動したことを	認定する。	年　　月　	から
まで	支給	
　　　　　年　　月　　日	
　	人事担当課	事務局長	管理者	　	
	係	係長	課長